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請求関係様式
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介護給付費請求などに関係する帳票（様式）が各サイトよりダウンロードできます。 。各アイコンはそのデータのデータ形式を表しています。
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AcrobatReaderはこちらから
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| ■請求関係帳票・資料 | ||||||||||||||||
| 介護給付費単位数サービスコード表_(WAMネットより）- | ||||||||||||||||
| H24.4版 | H21.4版 | |||||||||||||||
| 介護給付サービスコード表 |  |
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| 介護予防・地域密着サービスコード表の一覧にある介護給付サービスコード表は平成24年3月26日修正版がありますので上記介護給付サービスコード表から必ず取得して下さい |
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| 介護予防サービスコード表 |
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| 地域密着サービスコード表 |
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| ■給付管理票総括表（平成24年4月/平成21年4月改訂版） |
H24.4版 | H21.4版 | ||||||||||||||
| 様式第1 | 介護給付費請求書 |  |
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| 様式第2 | 居住サービス・地域密着型ｻｰﾋﾞｽ介護給付費明細書 | |
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| 様式第2-2 | 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 | |
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| 様式第3 | 居宅サービス介護給付費明細書（短期入所生活介護） | |
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| 様式第3-2 | 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防短期入所生活介護） | |
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| 様式第4 | 居宅サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における短期入所療養介護） | |
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| 様式第4-2 | 介護予防サービス介護給付費明細書(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護) | |
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| 様式第5 | 居宅サービス介護給付費明細書（病院・診療所における短期入所療養介護） | |
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| 様式第5-2 | 介護予防サービス介護給付費明細書(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護) | |
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| 様式第6 | 地域密着型ｻｰﾋﾞｽ介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） | |
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| 様式第6-2 | 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用者以外)） | |
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| 様式第6-3 | 居宅ｻｰﾋﾞｽ・地域密着型ｻｰﾋﾞｽ介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護) | |
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| 様式第6-4 | 介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防特定施設入居者生活介護) | |
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| 様式第6-5 | 地域密着型ｻｰﾋﾞｽ介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用)) | |
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| 様式第6-6 | 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)) | |
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| 様式第6-7 | 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護(短期利用)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用) | |
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| 様式第7 | 居宅介護支援介護給付費明細書 | |
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| 様式第7-2 | 介護予防支援介護給付費明細書 | |
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| 様式第8 | 施設サービス等・地域密着型ｻｰﾋﾞｽ介護給付費明細書（介護福祉施設ｻｰﾋﾞｽ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） | |
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| 様式第9 | 施設サービス等介護給付費明細書（介護保険施設ｻｰﾋﾞｽ） | |
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| 様式第10 | 施設サービス等介護給付費明細書（介護療養施設ｻｰﾋﾞｽ） | |
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| 様式第11 | 給付管理票 | |
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| ■ケアプラン関係帳票 | ||||||||||||||||
| サービス提供票 |
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| サービス提供票別表 |
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| サービス利用票（兼居宅サービス計画） |
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| サービス利用票別表 |
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| ■その他 | ||||||||||||||||
| サービス提供証明書 （訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与） |
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| サービス提供証明書（短期入所生活介護） |
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| サービス提供証明書（介護老人保健施設における短期入所療養介護） |
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| サービス提供証明書（病院・診療所における短期入所療養介護） |
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| サービス提供証明書（痴呆対応型共同生活介護・特定施設入所者生活介護） |
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| 指定居宅介護支援提供証明書 |
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| サービス提供証明書（介護老人福祉施設） |
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| サービス提供証明書（介護老人保健施設） |
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| サービス提供証明書（介護療養型医療施設） |
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