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資料


請求関係様式
介護給付費請求などに関係する帳票(様式)が各サイトよりダウンロードできます。

各アイコンはそのデータのデータ形式を表しています。
:PDF形式 一度データをパソコンに保存を行ってから観覧されることをお勧めします。
:Word形式  ワード形式はクリックをしても観覧できない場合が多いです。観覧方法としては、下の(■保存方法)を参考にしてみて下さい。
■保存方法
各サイトへ飛び、見たいリンク上でマウスを右クリック-メニューから上から3つ目対象をファイルに保存-デスクトップ等お使いのパソコンの好きな場所へ保存をして下さい。
AcrobatReaderはこちらから
請求関係帳票・資料
 介護給付費単位数サービスコード表_(WAMネットより)-
H27.4版 H26.4版
介護給付サービスコード表
介護予防サービスコード表
地域密着サービスコード表
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表
 
 ■介護給付費請求書等平成27年4月改訂版
H27.4版
 様式第一 介護給付費請求書
様 式
第一の二
介護予防・日常生活支援総合事業費請求書
 様式第二 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
様 式
第二の二
介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
様 式
第二の三
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
 様式第三 居宅サービス介護給付費明細書(短期入所生活介護)
様 式
第三の二
介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防短期入所生活介護)
 様式第四 居宅サービス介護給付費明細書(介護老人保健施設における短期入所療養介護)
様 式
第四の二
介護予防サービス介護給付費明細書(介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護)
 様式第五 居宅サービス介護給付費明細書(病院・診療所における短期入所療養介護)
様 式
第五の二
介護予防サービス介護給付費明細書(病院・診療所における介護予防短期入所療養介護)
 様式第六 地域密着型サービス介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))
様 式
第六の二
地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用者以外))
様 式
第六の三
居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護(短期利用以外)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外))
様 式
第六の四
介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防特定施設入居者生活介護)
様 式
第六の五
地域密着型サービス介護給付費明細書(認知症対応型共同生活介護(短期利用))
様 式
第六の六
地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用))
様 式
第六の七
居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書(特定施設入居者生活介護(短期利用)・地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)
 様式第七 居宅介護支援介護給付費明細書
様 式
第七の二
介護予防支援介護給付費明細書
様 式
第七の三
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書(介護予防ケアマネジメント費)
 様式第八 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書(介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
 様式第九 施設サービス等介護給付費明細書(介護保健施設サービス)
 様式第十 施設サービス等介護給付費明細書(介護療養施設サービス)
様 式
第十一
給付管理票
ケアプラン関係帳票
 サービス提供票
 サービス提供票別表
 サービス利用票(兼居宅サービス計画)
 サービス利用票別表
その他
 サービス提供証明書
  (訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与)
 サービス提供証明書(短期入所生活介護)
 サービス提供証明書(介護老人保健施設における短期入所療養介護)
 サービス提供証明書(病院・診療所における短期入所療養介護)
 サービス提供証明書(痴呆対応型共同生活介護・特定施設入所者生活介護)
 指定居宅介護支援提供証明書
 サービス提供証明書(介護老人福祉施設)
 サービス提供証明書(介護老人保健施設)
 サービス提供証明書(介護療養型医療施設)



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