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請求書等記載要領
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請求書/様式1（1） |
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請求書別紙/様式1（2） |
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明細書記載共通事項 |
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明細書項目別記載要領 |
| 公費負担者/受給者番号 | |
| 保険者番号 | |
| 被保険者欄 | |
| 請求事業者 | |
| 居宅サービス計画 | |
| 開始日・中止日等 | |
| 短期入所計画日数・実日数 | |
| 入退所日等 | |
| 給付費明細欄 | |
| 緊急時施設療養費 | |
| 特定診療費 | |
| 請求額集計（様式2給付率） | |
| 請求額集計（様式2ｻｰﾋﾞｽ別） | |
| 請求額集計（包括部分） | |
| 請求額集計（特定診療費） | |
| 食事費用欄 | |
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公費の明細書の記載要領 |
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摘要欄記載事項 |
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保険優先公費の一覧 |