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 介護保険サービス事業者指定申請書式サンプル集 

書式サンプル集は、CD-ROMと、紙媒体、それぞれを用意してあります。
介護保険サービス事業者の指定をお考えの方へ、申請書式サンプル集です。
介護保険サービス事業者の指定をお考えの方に、申請時に必要になる便利な書式サンプル集です。
※ このサンプル集は最新の情報を基に作成されていますが、書類を提出する際は、所轄庁(都道府県等)の指導に基づいて行って下さい。


◆ 対象サービス

下記サービスが対象となります。








訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
通所介護
認知症対応型共同生活介護
特定施設入所者生活介護
福祉用具貸与
居宅介護支援

◆ 内 容

申請書様式/付表/参考様式



様式第1号指定(許可)申請書 〜 様式第5号
付表1〜3、付表6、付表10〜13
参考様式1〜6
様式記載例


申請書記載例
付表1〜3、付表6、付表10〜13記載例
サンプル書式






勤務形態一覧表記載例
事業所の平面図記載例
苦情処理記載例
事業計画書サンプル
提供主体との提携内容例
組織体制図例
運営規程例







訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
通所介護
認知症対応型共同生活介護
福祉用具貸与
居宅介護支援
モデル契約書



居宅介護支援(モデル契約書・契約書別紙・重要事項説明書)
訪問介護(モデル契約書・契約書別紙・重要事項説明書)
通所介護(モデル契約書・契約書別紙・重要事項説明書)
就業規則



修行規則サンプル
パートタイマー就業規則サンプル
嘱託就業規則サンプル
参考資料


指定基準についての厚生省令(厚生省令第37号、38号)
指定基準の解釈についての厚生省資料
◆ ファイル形式・動作条件 (CD-ROM)
  • MS-Word2000、PDF(社会福祉法人モデル経理規程、社会福祉法人定款準則)

    動作条件
    ・パソコンシステム Windows98/2000/Me/XPで作動するパソコン本体(CD-ROMドライブが必要)
    ・対応ソフト MS-Word2000、AcrobatReader4.0以降
    ※Windows MS-Wordは、米国マイクロソフト社の登録商標です。
    ※AcrobatReaderは、米国アドビ システムズ社の登録商標です。
◆ 価 格
  • CD-ROM ¥36,750(税込み)
  • 紙媒体  ¥47,250(税込み)
  • セット価格(CD-ROM+紙媒体)  ¥73,500(税込み)

    送料、着払い代引き手数料が別途かかります。
◆ お申込み方法・お支払方法
  • お申込みは、こちらのフォームに必要事項を記載してください。
    (受付け後確認のメールを送ります)
  • 代金引換宅配便でお届けします。代金のほかに代引き手数料がかかります。(1,000円)
    お届けの際、CD-ROMと交換に代金と代引き手数料をお支払いください。お支払いの際に領収証をお渡しします。
◆ お問合せ
株式会社東京シティ福祉サービス
所在地:〒189-0013 東京都東村山市栄町1-2-2 レヂオンス久米川 PARTVI B1F
TEL:042-399-2440  FAX: 042-399-2441
E-mail: 





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